Kategori | Genel

Kısırlık ve tüp bebek

Çiftlerde bir yıllık düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilememesi infertilite olarak tanımlanmaktadır. Evli çiftlerin yaklaşık olarak %15’ini etkileyen bu sorun uzun yıllar boyunca çözümsüz kalmış ve bir çok ailenin psikolojik, sosyal ve ekonomik açıdan yıpranmasına neden olmuştur. Son yıllarda üreme tıbbı konusundaki gelişmelerle bu soruna günümüzde büyük ölçüde çözüm bulunabilmektedir.

Çocuk sahibi olamamanın nedenleri

Gerek kadın gerekse erkek ile ilgili çeşitli sorunlar normal bir gebeliğin oluşumuna engel olabilir veya yapılan tetkiklerde hiç bir neden saptanmayabilir.

Kadınla ilgili sorunlar arasında yumurtlamanın olmaması veya düzensizliği, fallop tüplerinin anormal veya kapalı olması, rahim içindeki bazı sorunlar, endometriyozis veya rahim ağzı salgısının sperm geçişi için uygun olmaması gösterilebilir ve kadına ait problemler çocuk sahibi olamamanın yaklaşık %40-45’inden sorumludur.

Erkeklerdeki problemler semenin (meni) kendisindeki anormalliklerden veya semenin oluşturulması ve taşınmasındaki sorunlardan kaynaklanabileceği gibi cinsel temasla ilgili problemlerde benzeri bir durum yaratabilir. Erkeklerdeki sorunlar çocuk sahibi olamayan çiftlerin % 40-45’ inde mevcuttur. İlaç tedavisi erkeğe bağlı problemlerde nadiren başarılı olmaktadır. Tüp bebeğin klasik yöntemlerle uygulanması bu hastalara bir miktar şans tanımışsa da esas erkeğe bağlı problemlerin çözümünde çığır açan gelişme mikroenjeksiyon (ICSI) yönteminin uygulaması ile olmuş ve böylelikle canlı spermi olan herkesin çocuk sahibi olabilme şansını yakalayabilmesini sağlamıştır.

İnfertil çiftlerde ilk değerlendirme

Bir yıl süreyle herhengi bir korunma yöntemi kullanılmaksızın yapılan düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması durumunda çiftin olası bir problem yönünden değerlendirilmesi gerekir. İlk görüşmede daha önce yapılan tetkikler ve tedaviler gözden geçirilerek, muayene ve sonraki tetkik ve tedavi planı belirlenir.

Genel olarak kadında yapılması gereken tetkikler jinekolojik muayene, ultrasonografik inceleme, rahim ağzından alınan bazı örnekler, hormon tahlilleri, rahim filmi (histerosalpingografi) ve erkekte sperm analizidir.

Yapılan değerlendirme sonucunda ya kadın ya da erkek ile ilgili bir faktör belirlenir ya da % 15 oranında hiçbir neden saptanamaz. Buna göre uygun bir tedavi yöntemi belirlendikten sonra bu tedavi yöntemi konusunda çiftlere detaylı bir açıklama yapılarak en uygun zamanda tedaviye başlanır.

Tedavi yöntemleri

Ovülasyon indüksiyonu

Yumurtlaması olmayan ya da düzensiz yumurtlaması olan kadınlarda tek bir yumurtanın geliştirilmesi için veya birden çok yumurtanın gelişmesini sağlayarak gebelik şansının artırılmasına çalışılan durumlarda (örneğin suni dölleme ve Tüp Bebek, Mikroenjeksiyon gibi ) kullanılan tedavi şeklidir. Bunun için yumurtlama işlemini uyaran çeşitli ilaçlar kullanılır. Yumurtaların içinde bulunduğu kesecikler (follikül) belli bir büyüklüğe ulaşana kadar bu ilaçlara devam edilir ve ilaçlar kullanılırken ultrasonografi ve hormon (estradiol) takibi ile hasta izlenir. Folliküller belirli bir büyüklüğe ulaşınca çatlatma iğnesi yapılır. Bundan sonra ya cinsel ilişki önerilir, eğer uygulanacaksa suni döllenme yapılır ya da tüp bebek veya mikroenjeksiyon işlemleri için yumurta toplama işlemi uygulanır.

Eş spermi ile suni döllenme (İntrauterin inseminasyon, IUI )

Aşılama olarak bilinen bu işlem, rahim ağzı salgısının veya fiziksel olarak rahim ağzının uygun olmadığı durumlarda kullanılabildiği gibi erkeğe bağlı problemin hafif veya başka bir deyimle sınırda olduğu durumlarda kullanılır. Bunların yanısıra kadın probleminin yumurtlama bozukluğu olup erkekte problem olmadığı veya sınırda problem olduğu durumlarda pratik, kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntem olması dolayısıyla ilk tercih edilen üremeye yardımcı tekniktir. Açıklanamayan infertilite olgularında ve erkeğin cinsel işlev bozukluğuna bağlı çocuk olmaması durumlarında da kullanılabilinir. Genelde bu tedavinin başarısız olduğuna üç veya dört uygulamadan sonra karar verilir. Ancak bunu 6 hatta 12 uygulamaya kadar uzatan merkezlerde mevcuttur.

Ovulasyon indüksiyonu ve hCG yapıldıktan sonra teknik olarak alınan semen örneğinin özel solüsyonda yıkanmasını takiben, hareketli ve nispeten normal yapıda spermlerle zenginleştirilmiş kısmı ağrısız ve kolay bir işlem sonucu özel bir şırınga yardımıyla rahim içine bırakılır. İşlem birkaç dakikada sonlanır ve 10-15 dakikalık bir dinlenmeyi takiben hasta evine gidebilir.

In vitro fertilizasyon (IVF veya Tüp Bebek) ve Mikroenjeksiyon (ICSI)

IVF ile ilk sağlıklı doğum 1978 yılında gerçekleşmiş olup bu terim vücut içinde değilde laboratuvar koşullarında özel ortamda spermin yumurtayı döllemesini ifade eder. Tüp bebek işleminde elde edilen yumurtaların etrafına belirli sayıda hareketli sperm bırakılarak spermin kendiliğinden yumurta içerisine girmesi beklenirken mikroenjeksiyon işleminde sperm, özel mikroaletler yardımıyla yumurtanın içerisine yerleştirilir. Bu şekilde vücut dışında elde edilen döllenmiş yumurtalar belirli bir süre özel besleyici sıvılar (kültür ortamı) içerisinde tutularak bölünmeye başlamaları beklenmekte ve daha sonra normal gelişimini sürdürebilmesi amacıyla rahim içine yerleştirilmektedir.

Kimlerde Tüp Bebek Uygulaması Gereklidir ?

Yumurtalıklardan atılan yumurtanın anne rahmine taşınmasını sağlayan tüpleri kapalı olan ya da ileri derecede hasar görmüş olan kadınlar (tubal faktör), sperm sayısı ya da hareketliliğinin az olduğu erkekler (erkek faktörü), uzun süreli infertilite problemi olan ve henüz nedeni belirlenememiş çiftler (açıklanamayan infertilite) , ilaç tedavisi ya da cerrahi tedavilere rağmen gebelik elde edilemeyen endometriyozisli hastalar, ovülasyon indüksiyonu ve aşılama gibi tedavi yöntemleri çok kere denenen ve gebelik elde edilemeyen hastalar, kadın ya da erkek vücudunda spermlere karşı antikor mevcut olan hastalarda (immünolojik infertilite) tüp bebek başarılı bir tedavi yöntemidir.

Kimlerde Mikroenjeksiyon Uygulaması Gereklidir ?

Sperm sayısı ve haraketliliğinin düşük olduğu erkeklerde tüp bebek uygulanabilmekle beraber sperm sayısının, hareketliliğinin ve normal şekilde olan sperm oranının ileri derecede düşük olduğu erkeklerde tüp bebek ile ya hiç döllenme olmamakta ya da çok düşük oranda kalmaktadır. Bu nedenle şiddetli erkek problemi olan hastalarda mikroenjeksiyon uygulaması gerekmektedir. Ayrıca çeşitli nedenlere bağlı olarak semende sperm bulunmayan erkeklerde (Azospermik) tek tedavi seçeneği, testis dokusu (TESA veya TESE) ya da kanallarda (MESA veya PESA) sperm varsa buradan alınacak spermlerin kullanılması ile mikroenjeksiyon uygulaması yapılmaktır. Erkeğin sperm sayısı normal olmasına rağmen önceki tüp bebek uygulamasında eğer döllenme olmamışsa yine mikroenjeksiyon uygulaması gerekmektedir. Kadın yaşının ileri ve elde edilen yumurta sayısının az olduğu durumlarda şansı artırabilmek için yine mikroenjeksiyon yapılabilir.

Hangi uygulamalar başarı üzerinde etkilidir?

Assisted Hatching

Transfer öncesinde embriyolar değerlendirilerek bazı hastalarda ( kadın yaşının 37’den büyük olması, bazal FSH değerinin yüksek olması, daha önceki tüp bebek ya da mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo transferine rağmen gebelik olmaması, yumurtanın dış çeperinin kalın olması ve embriyoların bölünme hızının yavaş olması gibi durumlarda) embriyoları çevreleyen zar üzerinde delik açılmakta veya zar inceltilmektedir (assisted hatching). Bu işlemin embryoların rahim iç duvarına tutunma şansını artırarak gebelik oranını arttırdığı düşünülmektedir. Bu işlem mekanik yolla veya kimyasal yollarla yapılabildiği gibi bu amaçla lazer kullanımı da mümkündür. Ekibimiz bu alandaki ilk uygulayıcılardandır.

Fazla Embriyoların Dondurulması (Embryo Freezing)

Embriyo dondurulması işlemleri dünyada 18 yıla yakın süredir insanlarda kullanılmaktadır ve Tüp Bebek uygulamalarının bir kısmında hastalarda dondurulabilecek kalitede fazla embriyolar bulunabilmektedir.

Dondurma işlemi erken (prezygot) veya daha geç (embriyo ya da blastokist aşamasında) evrede yapılabilir. Bu uygulamada transfer günü önce dondurularak saklanan embriyolar çözülerek canlılıkları ve kaliteleri kontrol edilir ve eğer uygun embriyolar mevcutsa transfer gerçekleştirilir. Ekibimiz yine ülkemizde bu şekilde elde edilen ilk üç gebeliğin gerçekleşmesinde rol almış olmanın mutluluğunu yaşamaktadır.

Yeni gelişmeler

Blastokist evresinde embriyo transferi

Döllenen yumurtalar laboratuvar ortamında bölünerek çoğalmakta ve gelişen embriyolar genel olarak 2. veya 3. günde anne rahmine tekrar yerleştirilmektedir. Transfer edilen embriyo sayısı elde edilen embriyoların kalitesine, hasta yaşına vb. faktörlere bağlı olmakla birlikte genellikle 3 ile 4 arasındadır ve bazen başarı şansını artırmak için bu sayı artırılabilir. Transfer edilen embriyo sayısını artırmak gebelik oranını yükseltmekle beraber çoğul gebelik riskinide belirgin olarak artırmaktadır. Ancak uzun yıllar çocuk özlemi çeken çiftlerde sadece gebelik elde edilmesi için fazla embriyo transfer edilmesi son derece tehlikelidir. Çoğul gebeliklerdeki düşük, erken doğum, anomali sıklığında artış ve bunların yarattığı riskler ve tehlikeler, bebeklerin kaybedilmesi gibi durumların yarattığı psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunlartransfer edilecek olan embriyoların sayısının belirlenmesinde mutlaka göz önüne alınmalıdır. Buna karşın laboratuvar ortamında eğer embriyolar 5 veya 6. güne kadar bekletilebilir ve blastokist aşamasına geldiklerinde transfer edilirlerse bunların rahim duvarına tutunma yani implantasyon şansları ve dolayısıyla gebelik olasılıkları belirgin olarak artmaktadır. Bu nedenle de bu aşamadaki embriyolar daha az sayıda (1 veya 2) verilerek hem gebelik oranını düşürülmemekte hem de çoğul gebelik riskinde bir artış olmamaktadır. Ancak embriyoların blastokist aşamasına bırakılabilmesi için fiziki laboratuvar koşullarının mükemmel olması gerekmektedir. Ekibimiz bu konuda da bir ilki başarmış olup 6. gün yapılan blastokist transferi ile Türkiye’deki ilk blastokist gebeliğini elde etmiş ve bu gebelik tek ve canlı bir bebeğin doğumu ile sonuçlanmıştır. Bunu izleyerek blastokist duvarının enzimatik olarak eritilmesine yönelik ilk uygulamalar dünya ile eş zamanlı olarak ekibimiz tarafından gerçekleştirilmiş ve bunlar dış kongre ve dergilerde yayınlanmıştır.

Azospermik erkeklerdeki yeni yaklaşımlar

Klasik TESE yöntemi ile testislerden sperm elde edilemeyen erkeklerde operasyon mikroskobu kullanılarak spermlerin yapıldığı ince kanalcıkların (tübüllerin) açılması ve sadece belirli alanlarda yapılan spermlerin araştırılması merkezimizde yeni bir uygulama olarak başlatılmıştır.

Spermatidler ile mikroenjeksiyon

Olgun sperm hücrelerinin bulunamaması durumunda, sperm hücrelerinin daha ilkel olan olgunlaşmamış formları ile mikroenjeksiyon yapılabilmektedir. Spermatidlerin en ilkel şekli olan yuvarlak (round) spermatidlerin kullanımı ile tüm dünyada şu ana kadar doğan bebek sayısı bir elin parmaklarını geçmemektedir. Bu uygulama merkezimizde hastalara çok detaylı bilgi verilerek son çare olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda bu ilkel sperm hücrelerinin laboratuvar ortamında olgunlaştırılmasına yönelik çalışmalar sürdürülmektedir.

Genetik inceleme

İnfertilite ve özellikle erkek infertilitesi yakınması ile başvuran bireylerde genetik incelemenin yapılması (karyotip ve Y kromozom mikrodelesyonları) önemli bir durum olup ekibimiz bu çalışmaların öncülerindendir. Bu amaçla genetik merkezleri ile ortak çalışmalar sürdürülmektedir. Ülkemizde embriyoların transfer aşamasından önce genetik olarak incelenmesi yani preimplantasyon genetik tanı yöntemlerinin kullanımı yeni bir konudur ve kısıtlı endikasyonlarda kullanılmaktadır. Bu nedenle elde edilen gebeliklerin yakın takibi ve gelişebilecek anomalilerin gebeliğin erken döneminde saptanması amacıyla bir perinatoloji ekibi ile yakın ilişki içinde olunması gerekmektedir ve ekibimiz normal ve riskli gebeliklerin takibi konusunda deneyimli bir perinatoloji ekibi ile işbirliği içerisinde çalışmaktadır.

-- Sponsorlu Bağlantılar --

Yorum yazın

Sponsorlu Bağlantılar